Il numero di tubuli dentinali a ridosso della polpa raggiunge e supera i 40000 per millimetro quadrato per diminuire a circa 30000 a metà dello spessore della dentina fino a scendere a 20000 al raggiungimento della parete interna dello smalto.

A loro volta i tubuli contengono nel loro interno i processi odontoblastici che non sono altro che prolungamenti delle cellule della polpa, posizionate subito a ridosso della parete interna della dentina, e dal fluido dentinale in cui questi galleggiano.
Una cosa importante da sottolineare è l’assoluta mancanza di fibre nervose all’interno di questi tubuli.

Allora come mai in alcuni pazienti l’esposizione della dentina, quando stimolata dall’esterno, provoca un aumento di sensibilità che può essere più o meno fastidioso fino addirittura a trasformarsi in un conclamato quadro doloroso ?

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Percentualmente la mandibola viene colpita nel 65% dei casi, la mascella nel 26% ed entrambe nel 9%.
Il quadro clinico può rimanere subdolo per mesi manifestando solo un alterato aspetto della mucosa orale per poi apparire nella sua drammaticità con dolore, edema, sanguinamento,parestesie fino alle infezioni a carico dei tessuti molli e fistole cutanee.
Radiograficamente non si evidenzia nulla fino agli stadi più avanzati quando la necrosi ossea si manifesta con arredi radio trasparenza a limiti non definiti.
I principali farmaci sul mercato sono in ordine di potenza farmacologicamente attiva:
•    Aredia ( Pamindronato )
•    Fosamax ( Alendronato )
•    Actonel (Risendronato )
•    Boniva ( Ibandronato )
•    Zometa ( Acido zolendrico )
•    Reclast ( Acido Zolendrico )

Oltre alla potenza del farmaco, i fattori di rischio sistemici sono legati alla durata della terapia (1% dopo il primo anno di cure, 11% dopo il terzo anno ) ( oltre il 20% nel caso dell’Acido zolendrico ) e l’assunzione di due di questi farmaci contemporaneamente ( nel caso dell’assunzione di Acido zolendrico ed un altro bifosfonato il rischio aumenta di dieci volte ).
I fattori di rischio locali sono legati a manovre chirurgiche orali ( con aumento del rischio fino a sette volte ), strutture ossee prominenti come i tori mandibolari e palatini, ascessi dentali o parodontali ( aumento del rischio fino a sette volte ).

Per la diagnosi, oltre che al sospetto radiografico, possiamo avvalerci di esami di laboratorio quali lo studio dei markers biochimici del turnover osseo come i markers dell’attività osteoblastica,l’osteocalcina serica, la Fosfatasi alcalina sierica dell’osso, la Sialoproteina ossea sierica dell’osso e i markers di attività osteoclastica.
L’esposizione alla terapia farmacologica con bifosfonati e concomitanti procedure chirurgiche dentoalveolari sono i due maggiori fattori di rischio per l’insorgenza dell’Osteonecrosi dei mascelari, pertanto è altamente consigliabile recarsi dal proprio dentista per un accurato contollo della salute orale prima di intraprendere una terapia di questo tipo così da rndere minime le possibilità di intervento odontoiatrico in corso.
Qualora invece sia strettamente necessario programmare in intervento chirurgico orale, sia implantologico che parodontale o generico,sarà bene interrompere l’assunzione di bifosfonati tre mesi prima e non ricominciarla per i tre mesi successivi.

In caso di conclamata Osteonecrosi dei mascellari la terapia deve essere quella mirante a salvaguardare la qualità della vita del paziente mediante il controllo del dolore e di eventuali complicanze infettive e disfunzionali.
E’ quindi di fondamentale importanza l’approccio multidisciplinare a questa patologia dove oncologo, ortopedico, medico generico e odontoiatra devono cooperare per una valida prevenzione e cura stadio-spacifica dell’ Osteonecrosi delle ossa mascellari in associazione all’assunzione di bifosfonati.

La pubblicazione scientifica ” Fully functional bioengineered tooth replacement as an organ replacement therapy ” ( Robert Langer, Massachusetts Institute of Technology, Cambridge, MA, and approved June 30, 2009) riporta materiali ,metodi e risultati di questo studio dove si afferma la possibilità di rigenerare oltre ai tessuti mineralizzati del dente anche quelli parodontali e pulpari facendo un importante passo in avanti verso la  ” terza dentizione “.

E’ tuttavia importante sottolineare che si è ancora nella fase di sperimentazione su cavie e che comunque il grande scoglio da superare resta la gestione del controllo delle dimensioni e della morfologia anatomica dei denti che si vogliono rigenerare.
Restano ancora quindi molti interrogativi su come e quando si arriverà a proporre ai nostri pazienti, come si suol dire ” in scienza e coscienza ” medica, non più la protesi tradizionale, non più la protesi su impianti, ma l’innovativa terza dentizione.

Corriere Medico – Odontoiatria

Con i termini “foetor ex ore” o bromopnea o, più comunemente alito cattivo si intende generalmente l’odore sgradevole o spiacevole dell’aria emessa dal cavo orale.
Scopo di questo lavoro è quello di analizzare attraverso lo studio della letteratura, quali siano i fattori eziopatogenetici dell’alitosi e quali siano gli esami clinici e di laboratorio che consentano all’operatore di fornire al paziente una corretta diagnosi.
Il cavo orale è un’entità anatomo-funzionale con diverse funzioni e caratteristiche ecologiche, fisiologiche e cliniche, e prende parte strutturale e funzionale degli apparati respiratorio e digerente, di cui costituisce il tratto iniziale. Sarà quindi considerata un’entità parafisiologica e patologica a sé stante quando di origine strettamente orale, o un segno o sintomo quando espressione di eventi o patologie extraorali o sistemiche.
Un’esaustiva revisione di Delanghe e coll attribuisce all’87% dei casi un’origine strettamente orale, il disturbo è infatti provocato nella maggior parte dei casi dalla presenza nell’aria espirata di composti volatili solforati (VSC), prodotti nel cavo orale da microrganismi in grado di metabolizzare residui alimentari e cellulari.
Per una corretta diagnosi di alitosi sono stati proposti diversi mezzi, tra cui: l’autoesaminazione, la valutazione organolettica, che consiste nell’apprezzamento olfattivo da parte del clinico, l’utilizzo di Halimeter, che consente di misurare strumentalmente il contenuto di VSC aspirando l’aria proveniente dalla bocca o attraverso un tubicino, la gascromatografia, in grado di analizzare l’aria, la saliva incubata o liquido del solco gengivale, il microscopio in campo oscuro, il BANA-test ed infine, il naso elettronico.
La diagnosi e la corretta identificazione delle cause permettono di stabilire con rapidità un trattamento appropriato per poter migliorare in breve tempo non solo le condizioni legate alla salute orale del paziente, ma anche agire favorevolmente sullo stato psicorelazionale del paziente

Fermo restando quind il concetto che da un punto di vista squisitamente clinico è ovvio quanto sia più vantaggioso seguire in questi casi l’iter implantologico, per quanto riguarda le considerazioni invece di tipo economico ci viene in aiuto un interessante studio a lungo termine eseguito da un gruppo di ricercatori francesi e pubblicato recentemente sulla rivista internazionale Clinical Oral Implant Research.

” Cost-effectiveness modeling of dental implant vs bridge ” è il titolo della pubblicazione che riferisce i risultati a venti anni, quindi decisamente a lungo termine, sulla convenienza economica per il paziente relativamente a queste due scelte terapeutiche.

Senza considerare i costi delle precedenti eventuali terapie ricostruttive a volte necessarie per i denti contigui pilastri del ponte nè quelli per eventuali terapie osteocorrettive preimplantari, si sono presi quindi in considerazone solo siuazioni paritetiche ideali dove per la protesi tradizionale si avevano a disposizione in partenza denti contigui perfettamente sani e per l’implantologia invece osso abbondante in altezza e spessore.
L’analisi, prendendo in considerazione tutte le variabili operative e riabilitative, ha evidenziato che, a fronte di costi iniziali che per l’esecuzione del ponte tradizionale possono raggiungere i 3000 Euro mentre per l’impianto singolo con moncone e corona definitiva i 3500 Euro, quello che è interessante sottolineare sono i differenti  ” costi di gestione/manutenzione ” tra le due metodiche terapeuche.

Mentre per la protesi tradizionale la media costi per paziente dopo venti anni è di 4385±2629 Euro (minimo:1850 Euro; massimo: 17267 Euro) con il 69% di successo, la stessa media per la protesi su impianto risulta invece essere di 3517±1338 Euro (minimo:1990 Euro; massimo: 10221 Euro) con 92% di successo.

Lo studio si conclude affermando che la relazione tra la media dei costi e l’efficacia delle due metodologie riabilitative depone a favore per una scelta implantologica anche da un punto di vista puramente economico.

Introduzione: scopo di questo lavoro è di valutare quale sia la tecnica più efficace nell’ambito di un approccio Full Mouth alla terapia iniziale della parodontite cronica fra la tecnica dello scaling root planing manuale con curette e la tecnica della strumentazione sottogengivale con ultrasuoni, in un’unica seduta di un’ora. Materiali e metodi: allo studio hanno partecipato 39 pazienti selezionati sulla base di un quadro clinico di parodontite cronica generalizzata per un totale di 357 difetti con i seguenti criteri di inclusione: almeno 6 siti con sondaggio parodontale ≥ 5 mm, esclusi denti del giudizio o molari con forche di terzo grado; non essere stati sottoposti ad altre terapie parodontali da almeno 1 anno; non avere assunto antibiotici nei tre mesi precedenti l’inizio della ricerca; non presentare patologie sistemiche; non essere forti fumatori (> 20 sig./die). I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi: il Gruppo A è stato sottoposto ad un’unica seduta di full mouth ultrasonic debridment (FM-USD) mediante strumento meccanico ultrasonico piezoelettrico(EMS); il gruppo B è  stato trattato con un’unica seduta di strumentazione sottogengivale manuale (FM-SRP).di tutta la bocca mediante curette (Gracey) I parametri clinici valutati al tempo 0, a distanza di 1 mese, dopo 3mesi e dopo 6 mesi sono stati: la profondità di sondaggio (PPD), la posizione del margine gengivale (GM), il livello di attacco clinico (CAL), il full mouth visibile plaque index (FM-VPlI) e il full mouth bleeding on probing (FM-BoP). Risultati: a distanza di 6 mesi i dati clinici riscontrati nel Gruppo A si sono rivelati comparabili al Gruppo B; tuttavia il FM-BoP ha dato risultati migliori per il Gruppo A mentre il FM-VPlI ha dato risultati migliori nel Gruppo B. Conclusioni: la FM-USD può essere considerata un valido approccio alla terapia iniziale della parodontite cronica qualora il tempo a disposizione per la strumentazione sia limitato.

Le infezioni perimplantari ad eziologia batterica sono un’evenienza ormai di facile riscontro nella pratica clinica quotidiana. Scopo di questo lavoro è quello di delineare in base ai dati presenti in letteratura il ruolo della terapia non chirurgica nel trattamento delle infezioni perimplantari. Le possibilità terapeutiche e i risultati clinici che l’approccio non chirurgico può offrire nel campo della terapia della malattia perimplantare sono diverse a seconda del quadro clinico che l’operatore deve affrontare: nel caso della mucosite l’approccio non chirurgico è in grado di dare una completa guarigione dei tessuti perimplantari; nella perimplantite invece, dove è presente il coinvolgimento del tessuto osseo perimplantare, tale approccio terapeutico può solamente portare alla risoluzione del quadro infiammatorio senza una completa “restitutio ad integrum”. L’igiene orale domiciliare è risultata essere di fondamentale importanza per la prevenzione dell’infiammazione e il mantenimento della salute dei tessuti molli attorno agli impianti. Tra i diversi strumenti valutati in letteratura, le curette in plastica, così come gli strumenti meccanici con punte rivestite in Teflon, si sono dimostrati in grado di rimuovere efficacemente placca e tartaro dalle superfici implantari. Tuttavia nel trattamento non chirurgico delle perimplantiti, curette e ultrasuoni non hanno dimostrato alcuna efficacia qualora non siano associati ad un presidio farmacologico topico o sistemico. Per quanto riguarda l’utilizzo del Vector,  gli Autori lo ritengono in grado di dare risultati superiori in termini di riduzione dei valori di infiammazione, rispetto alle curette. Risultati soddisfacenti sono stati ottenuti anche con il laser Er:YAG e CO2. Da questa analisi appare chiaro come l’igienista dentale svolga un compito di fondamentale importanza in termini di prevenzione e terapia delle infezioni perimplantari.

Lo scopo del presente lavoro è quello di capire come la particolare anatomia radicolare dei molari influenzi il progredire della malattia parodontale e di individuare, grazie alla letteratura presente, quale sia la terapia più efficace, nei diversi casi, nel trattamento dei molari parodontalmente compromessi. Le lesioni alle forcazioni sono un reperto di facile riscontro nella popolazione adulta. Tra queste, sono soprattutto le forche di II° grado profonde e quelle di III° grado a rappresentare il fattore di rischio maggiore per quanto riguarda la sopravvivenza  del dente. La prima prerogativa del trattamento dei denti con lesioni alle forcazioni è il controllo dell’infezione e della progressione della parodontite. Successivamente possono essere attuate diverse terapie correttive per eliminare o ridurre la lesione delle forcazioni. Nel caso di lesioni delle forcazioni profonde o passanti le opzioni terapeutiche parodontali che in letteratura danno percentuali di successo migliori sono le rizectomie, mentre non appare in grado di dare risultati soddisfacenti lo scaling a cielo aperto. Incerto è ancora il ruolo della Rigenerazione tissutale guidata quale mezzo per modificare le percentuali di sopravvivenza dei molari lesionati. In presenza di denti con prognosi complicata,  esigenze protesiche e di sufficienti spessori ossei potrebbe porsi l’alternativa dente-impianto. Tuttavia per quanto riguarda quest’ultima soluzione, il clinico deve tenere conto che nel paziente parodontale gli impianti presentano percentuali di sopravvivenza minori che nel sano e l’incidenza di complicanze è maggiore. La scelta clinica finale pertanto deve essere effettuata in base a una precisa analisi del singolo caso, valutando le esigenze e la storia clinica del paziente, le condizioni anatomiche e parodontali, e non ultima l’abilità dell’operatore nell’eseguire una determinata terapia.

Introduzione: scopo di questo studio è quello di valutare clinicamente e radiograficamente nel medio e lungo termine l’efficacia della Rigenerazione Biologicamente Indotta nel trattamento dei difetti verticali profondi.
Materiali e metodi: sono stati  selezionati un gruppo di pazienti di età compresa tra i 19 e i 45 anni che presentavano difetti verticali con caratteristiche ben specifiche: sondaggio (PPD-iniz) > 6mm; componente infraossea valutata radiograficamente > 3mm; buon controllo di placca (indice di placca visibile (VPI)) < 20%); indice di sanguinamento gengivale (GBI) < 20% full-mouth; indice di placca (PLI) e Indice Gengivale (GI) compresi tra 0 e 1 a livello del sito da operare. I pazienti sono stati quindi suddivisi in 2 gruppi per un totale di 15 difetti ciascuno. Il primo gruppo (Gruppo A) è stato trattato con la tecnica della Rigenerazione Guidata dei Tessuti (GTR) mediante l’utilizzo di membrane in e-PTFE mentre il secondo gruppo (Gruppo B) è stato trattato con la tecnica della Rigenerazione Biologicamente Indotta  (IBR) mediante l’uso dell’Amelogenina. Sono stati raccolti e valutati i parametri clinici e radiografici preoperatori, a distanza di 1 e 6 anni.
Risultati : dall’analisi dei dati forniti da questa nostra esperienza, e sostanzialmente in accordo con quanto riferito nei lavori presenti in letteratura, la Rigenerazione Tissutale Indotta per mezzo dell’Amelogenina appare essere una tecnica efficace e affidabile nel trattamento dei difetti verticali profondi.
Conclusioni: la IBR con amelogenine ha dato risultati paragonabili per efficacia a quelli della GTR con membrane non riassorbibili e rappresenta una valida alternativa terapeutica nel trattamento dei difetti parodontali profondi.